안심존 이용 신청서

구축기관

허

부

신   청   인

성      명

연  락  처

이  메  일

소      속

AI 허브 ID

신청 데이터명

구 축 기 관

이용 신청 센터

/* 서울 서초, 광주, 대구, 원주 중 1개의 센터 작성 */

※ 오프라인 데이터 이용자만 작성

데이터 이용 목적

/* 명확하고 구체적으로 작성 */

연구계획서 요약

/* 필요시 별첨 가능 */

□ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

o 개인정보의 수집·이용 목적: 데이터 제공, 안심존 이용 관리, 데이터 제공·활용 관련 심사, 사후 관리 등

o 개인정보 수집·이용 항목: 성명, 소속, 연락처, 이메일, AI허브ID, IP주소 등

o 개인정보 보유·이용 기간: 동의일로부터 데이터 제공 관련 업무 종료일 이후 3년간

※ 이용신청자는 위 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  다만, 동의하지 않는 경우 데이터를 제공받지 못하거나 안심존 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

o 개인정보를 제공받는자: 데이터셋 소개 자료에 제시된 병원 심의위원회 및 담당자

o 개인정보를 제공받는 자의 이용목적: 데이터 제공 및 활용에 관한 심사 등

o 제공하는 개인정보 항목: 성명, 소속, 연락처, 이메일, AI허브ID, IP주소 등

o 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간: 데이터 활용에 관한 심사가 종료된 후 3년간

※ 이용신청자는 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우  데이터를 제공받지 못하거나 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

이와 같이 신청하고, 개인정보보호법 등 관계법령 상 정당한 용도

이외로 사용하는 경우 민사상, 형사상 모든 책임을 지겠습니다.

20    년    월    일

신청인           (서명 또는 날인)